日前，江蘇省宜興市人民政府官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)》，對(duì)一起因筒庫(kù)坍塌造成2死1傷的事故進(jìn)行通報(bào)。《調(diào)查報(bào)告》中提到，2019年6月14日7時(shí)50分左右，位于宜興經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的江蘇金久建材集團(tuán)有限公司混凝土攪拌站發(fā)生一起筒庫(kù)坍塌事故，造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
金久建材公司副總，設(shè)備負(fù)責(zé)人、法定代表人、董事長(zhǎng)、實(shí)際控制人、總經(jīng)理、安全員、生產(chǎn)負(fù)責(zé)人等均給于相應(yīng)處罰 ，其中金久建材公司副總，設(shè)備負(fù)責(zé)人邵亞倫，全面負(fù)責(zé)金久建材公司筒庫(kù)搬遷安裝工作，貿(mào)然決定采用切斷-運(yùn)輸-重建的施工方式，同時(shí)未認(rèn)真履行其職責(zé)，未能對(duì)筒庫(kù)安裝作業(yè)進(jìn)行有效管理，未組織對(duì)筒庫(kù)安裝竣工驗(yàn)收，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌犯罪，調(diào)查組建議司法機(jī)關(guān)對(duì)其立案調(diào)查處理。
江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2019年6月14日7時(shí)50分左右，位于宜興經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的江蘇金久建材集團(tuán)有限公司混凝土攪拌站發(fā)生一起筒庫(kù)坍塌事故，造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（市政府令122號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，以及無(wú)錫市人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)《關(guān)于對(duì)江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”坍塌事故掛牌督辦的通知》（錫安〔2019〕13號(hào)）的要求，宜興市人民政府成立了由市應(yīng)急局為組長(zhǎng)單位，市公安局、總工會(huì)、住建局為成員單位，邀請(qǐng)市監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，同時(shí)聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家成立了專(zhuān)家組，迅速開(kāi)展事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、鑒定試驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況及相關(guān)情況
1．事故企業(yè)基本概況
江蘇金久建材集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“金久建材公司”）成立于2005年4月26日，注冊(cè)資本3000萬(wàn)元人民幣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320282773215601R，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人、董事長(zhǎng)：史息平，公司注冊(cè)地址位于宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)袁橋路10號(hào)（與其子公司無(wú)錫市金久水泥有限公司在同一廠(chǎng)區(qū)內(nèi)），主要從事混凝土、混凝土制品的制造、銷(xiāo)售，主要生產(chǎn)設(shè)備為兩條混凝土生產(chǎn)線(xiàn)（混凝土攪拌站）。2015年下半年，金久建材公司先后將兩條混凝土生產(chǎn)線(xiàn)及相關(guān)筒庫(kù)搬遷至宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)捷克路10號(hào)（營(yíng)業(yè)執(zhí)照未變更），2016年3月份開(kāi)始正式生產(chǎn)。現(xiàn)有員工60余人，公司總經(jīng)理：裴中春。
2．混凝土生產(chǎn)線(xiàn)基本情況
金久建材公司混凝土生產(chǎn)線(xiàn)原由福建南方路面機(jī)械有限公司設(shè)計(jì)和施工安裝（同時(shí)提供了配套筒庫(kù)的設(shè)計(jì)圖紙，但無(wú)設(shè)計(jì)、審核、批準(zhǔn)人員簽字和單位蓋章）；筒庫(kù)由無(wú)錫滬建鋼結(jié)構(gòu)件有限公司制作和施工安裝。共有10個(gè)筒庫(kù)，高約20米，重約19噸，分上下兩部分，上部為粉罐，下部為支撐架。其中8個(gè)筒庫(kù)的粉罐φ約5.7米，容量300噸；2個(gè)筒庫(kù)的粉罐φ約4.5米，容量200噸，均呈倒圓錐形，高約12米；下部支撐架由4根φ約38厘米、高約10米、厚約6毫米的鋼柱組成，相鄰兩根鋼柱之間通過(guò)φ約6厘米的細(xì)鋼管交替焊接固定。
2015年，金久建材公司以短工的形式雇傭外來(lái)作業(yè)人員將兩條混凝土生產(chǎn)線(xiàn)及相關(guān)筒庫(kù)進(jìn)行搬遷重建。搬遷時(shí)，采取的是將筒庫(kù)整體切割（支撐柱根部割斷）方法。由于筒庫(kù)整體過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法裝車(chē)運(yùn)輸，將筒庫(kù)從支撐柱底部往上約三分之二處割斷，然后裝車(chē)運(yùn)輸至新廠(chǎng)區(qū)。安裝時(shí)，將割斷的支撐柱重新對(duì)焊，再用吊車(chē)將筒庫(kù)吊起，然后與基礎(chǔ)預(yù)埋件焊接。此次搬遷拼裝未進(jìn)行設(shè)計(jì)，僅按照原設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行拼裝焊接，拼裝完成后也未進(jìn)行驗(yàn)收。
搬遷后的兩條混凝土生產(chǎn)線(xiàn)呈東西向并列設(shè)置于新廠(chǎng)區(qū)西邊，共配套有10個(gè)筒庫(kù)，整體呈環(huán)形分布。東生產(chǎn)線(xiàn)的5個(gè)筒庫(kù)從北向南分別存放525水泥（1號(hào)）、425水泥（2號(hào)和3號(hào)）、粉煤灰（4號(hào)）和礦粉（5號(hào)）。環(huán)形中間是一個(gè)2層的攪拌樓（攪拌樓和筒庫(kù)之間有平臺(tái)連接），攪拌樓上部為預(yù)備倉(cāng)，中間為東西向并列的兩臺(tái)攪拌機(jī)，下方為放料口，放料口離地約3.5米，兩個(gè)放料中控室分別位于兩臺(tái)攪拌機(jī)兩側(cè)；攪拌樓北面為兩條并列的輸送帶，分別為兩個(gè)攪拌機(jī)輸送黃沙和石子的混合物；攪拌樓南面為兩個(gè)混凝土攪拌車(chē)的接料進(jìn)口，每個(gè)進(jìn)口寬度近4米。發(fā)生坍塌的為東生產(chǎn)線(xiàn)3號(hào)（下稱(chēng)“東3號(hào)”）筒庫(kù)。事發(fā)時(shí)，該筒庫(kù)存量約280噸。攪拌樓位于東3號(hào)筒庫(kù)西偏北20°處，東3號(hào)筒庫(kù)以西偏北50°向西北方向傾倒壓塌攪拌樓，并壓住一輛停放在東放料口的混凝土攪拌車(chē)尾部，倒塌的3號(hào)筒庫(kù)粉罐與地面約呈20°，支撐架東側(cè)兩根鋼柱中部已彎曲折斷；西側(cè)兩根鋼柱中部已嚴(yán)重壓屈斷裂。另外根據(jù)江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院出具的檢驗(yàn)報(bào)告，倒塌筒庫(kù)的西側(cè)鋼柱柱腳區(qū)域?qū)崪y(cè)壁厚為3.46-5.48mm（應(yīng)不低于6.07mm），存在嚴(yán)重腐蝕現(xiàn)象，按照設(shè)計(jì)最大載荷計(jì)算局部穩(wěn)定性為不合格。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
2019年6月14日6時(shí)30分左右，金久建材公司混凝土攪拌站作業(yè)人員開(kāi)始上班，其中中控操作工張藝和魏建興分別負(fù)責(zé)在東西生產(chǎn)線(xiàn)中控室操作，取樣工莊祥華和王建新分別負(fù)責(zé)在東西生產(chǎn)線(xiàn)取樣，機(jī)修工馬玉良負(fù)責(zé)機(jī)修。
7時(shí)20分左右，散裝水泥運(yùn)輸車(chē)駕駛員劉超開(kāi)車(chē)從無(wú)錫市金久水泥有限公司裝載了47.82噸425水泥至金久建材公司。過(guò)磅時(shí)，司磅工王燕根據(jù)庫(kù)存情況交代劉超為東3號(hào)筒庫(kù)泵送26噸水泥。然后，劉超將運(yùn)輸車(chē)停放于東3號(hào)筒庫(kù)東側(cè)泵送水泥。
7時(shí)40分左右，金久建材公司混凝土攪拌車(chē)駕駛員李作偉開(kāi)車(chē)至攪拌站東面停車(chē)位準(zhǔn)備裝料。7時(shí)50分左右，張藝電話(huà)聯(lián)系李作偉，讓其到東生產(chǎn)線(xiàn)接料口裝料。李作偉將車(chē)倒入進(jìn)料口裝料，然后下車(chē)接水管正準(zhǔn)備洗車(chē)時(shí)，聽(tīng)到身后有物體掉落的聲響，回頭看見(jiàn)筒庫(kù)正向西傾倒，李作偉立即往外跑，西接料口附近的王建新也跟著往外跑。傾倒的筒庫(kù)壓塌了攪拌樓，并壓在了正在接料的混凝土攪拌車(chē)尾部，張藝、莊祥華和魏建興三人被困于壓塌的攪拌樓內(nèi)。筒庫(kù)傾倒后，公司其他人員立即聞聲趕來(lái)，當(dāng)即組織施救并上報(bào)了事故。
接到事故報(bào)告后，屬地安監(jiān)部門(mén)立即趕至事故現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)張藝、莊祥華和魏建興三人仍被困于攪拌樓內(nèi)。事故發(fā)生后，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)何曉進(jìn)，市委常委、開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委副書(shū)記、管委會(huì)副主任裴煥良，市應(yīng)急局局長(zhǎng)董國(guó)強(qiáng)以及公安、住建等部門(mén)相關(guān)人員先后趕至現(xiàn)場(chǎng)組織施救，張立軍市長(zhǎng)也趕至現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。經(jīng)30分鐘左右的緊急救援，位于西中控室、受輕傷的魏建興被救出，立即送宜興市中醫(yī)院醫(yī)治。經(jīng)26小時(shí)左右的連續(xù)施救，位于東中控室的張藝和莊祥華被救出，但已無(wú)生命體征，送宜興市人民醫(yī)院后宣告死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1．該起事故造成2人死亡、1人輕傷。
死者：莊祥華，男，65歲，戶(hù)籍地：宜興市宜城街道長(zhǎng)新村長(zhǎng)圩146號(hào)，身份證號(hào)碼：32022319540523****。
死者：張藝，男，27歲，戶(hù)籍地：宜興市官林鎮(zhèn)桂芳村夾溝80號(hào)，身份證號(hào)碼：320282199208055598。
輕傷：魏建興，男，48歲，戶(hù)籍地：宜興市宜城街道紫竹苑57號(hào)202室，身份證號(hào)碼：320223197102050511。
2．該起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1．直接原因
一是東3號(hào)筒庫(kù)4#（西南向）鋼管立柱嚴(yán)重腐蝕、銹蝕（實(shí)測(cè)壁厚為3.46-5.48mm），導(dǎo)致有效截面極度削弱，在上部荷載作用下，首先屈服并喪失承載能力，導(dǎo)致3#（西北向）鋼管立柱超載過(guò)大，受壓屈服并喪失承載能力，導(dǎo)致筒庫(kù)罐體向西側(cè)傾斜，繼而其他兩根鋼管立柱相繼彎折屈服或斷裂，整個(gè)罐體倒塌；二是在移裝過(guò)程中，分段立柱焊接時(shí)未仔細(xì)對(duì)中，上下部分鋼管立柱中心偏離，且焊接質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷，焊接處的抗拉強(qiáng)度降低。這是本起事故發(fā)生的直接原因。
2．間接原因
（1）設(shè)施設(shè)備源頭管理不到位
筒庫(kù)的搬遷安裝未經(jīng)設(shè)計(jì)，未制定相應(yīng)的安全施工組織設(shè)計(jì)方案；同時(shí)為了運(yùn)輸方便，貿(mào)然采用切斷-運(yùn)輸-重建的施工方式，重建時(shí)安裝人員憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)接安裝，對(duì)接時(shí)對(duì)中精度不足，接頭未采用V型坡口焊接，導(dǎo)致焊縫未貫通斷口全截面，在立柱鋼管上形成薄弱節(jié)點(diǎn)，立柱承載、抗拉能力嚴(yán)重下降；另外，竣工后未經(jīng)驗(yàn)收就投入使用，導(dǎo)致安裝時(shí)存在的焊接質(zhì)量和垂直度偏差的嚴(yán)重缺陷未能消除。這是本起事故發(fā)生的重要原因。
（2）設(shè)施設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)不到位
金久建材公司對(duì)筒庫(kù)的日常維護(hù)保養(yǎng)不到位，對(duì)筒庫(kù)的除銹、防腐處理不到位、未對(duì)筒庫(kù)定期進(jìn)行檢查，筒庫(kù)柱腳區(qū)域銹蝕嚴(yán)重的事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，導(dǎo)致筒庫(kù)立柱承載能力嚴(yán)重下降。這是本起事故發(fā)生的另一重要原因。
（3）安全檢查不到位
2019年4月份，金久建材公司收到了《宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)安全隱患大排查大整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案》，并參加了宜興經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)組織的安全隱患大排查大整治專(zhuān)項(xiàng)工作會(huì)議。雖然企業(yè)開(kāi)展了安全生產(chǎn)事故隱患的自查自糾，但是未能根據(jù)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，認(rèn)真對(duì)筒庫(kù)區(qū)域的安全生產(chǎn)狀況排查治理到位，導(dǎo)致筒庫(kù)存在的事故隱患未能發(fā)現(xiàn)和消除。
（4）安全職責(zé)履職不到位
金久建材公司董事長(zhǎng)、實(shí)際控制人史息平和公司總經(jīng)理裴中春未能認(rèn)真履職，未能認(rèn)真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，導(dǎo)致公司安全管理存在漏洞，相關(guān)安全管理制度落實(shí)不到位。
3．事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任分析及處理建議
1. 邵亞倫，金久建材公司副總，設(shè)備負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)金久建材公司筒庫(kù)搬遷安裝工作，貿(mào)然決定采用切斷-運(yùn)輸-重建的施工方式，同時(shí)未認(rèn)真履行其職責(zé)，未能對(duì)筒庫(kù)安裝作業(yè)進(jìn)行有效管理，未組織對(duì)筒庫(kù)安裝竣工驗(yàn)收，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)對(duì)其立案調(diào)查處理。
2．史息平，金久建材公司法定代表人、董事長(zhǎng)、實(shí)際控制人，未認(rèn)真履職，未能認(rèn)真督促檢查筒庫(kù)搬遷時(shí)的安全生產(chǎn)工作，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
3. 裴中春，2016年3月份開(kāi)始擔(dān)任金久建材公司總經(jīng)理，未認(rèn)真履職，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)筒庫(kù)維護(hù)保養(yǎng)等的日常安全管理不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
4. 孔圓明，2019年5月份開(kāi)始兼任金久建材公司安全員，未認(rèn)真履職，未能有效參與企業(yè)日常安全管理，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由金久建材公司將其調(diào)離安全生產(chǎn)管理崗位。
5. 蔣華，金久建材公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)筒庫(kù)的日常安全管理不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由金久建材公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
6. 金久建材公司，對(duì)設(shè)施設(shè)備的源頭和日常安全管理不到位，導(dǎo)致攪拌站筒庫(kù)不具備安全生產(chǎn)條件，同時(shí)公司未能根據(jù)公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未能及時(shí)消除筒庫(kù)存在的事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條和第四十三條的規(guī)定，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
針對(duì)這起事故暴露出的問(wèn)題，事故調(diào)查組提出如下意見(jiàn)：
1. 金久建材公司要認(rèn)真汲取本起事故教訓(xùn)，依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，一是加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備的源頭和日常安全管理，確保設(shè)施設(shè)備具備安全生產(chǎn)條件，二是加強(qiáng)公司安全管理，認(rèn)真落實(shí)公司制定的相關(guān)安全管理制度，三是進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，辨識(shí)各類(lèi)設(shè)施設(shè)備和生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中的危險(xiǎn)因素，制定落實(shí)管控措施，并經(jīng)常性地開(kāi)展事故隱患排查治理，確保安全生產(chǎn)。
2. 金久建材公司要認(rèn)真嚴(yán)格落實(shí)混凝土攪拌站重建過(guò)程中的安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，要嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)重建施工作業(yè)過(guò)程中的安全管理，確保施工作業(yè)安全。
3. 市政府和屬地人民政府要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步明確行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)我市存在混凝土攪拌站的企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全主體責(zé)任。
江蘇金久建材集團(tuán)有限公司
“6.14”事故調(diào)查組
2019年8月12日