關(guān)于觀瀾街道寶創(chuàng)混凝土牛湖站

“12·30”物體打擊死亡事故的調(diào)查報(bào)告

2021年12月30日9時(shí)50分許，觀瀾街道寶創(chuàng)混凝土牛湖站發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約為100萬(wàn)元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》（深龍華府辦〔2017〕9號(hào)）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)群團(tuán)工作部（工會(huì)）、龍華公安分局、觀瀾街道辦事處等部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院參加，開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出來(lái)的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

　　現(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，事故調(diào)查報(bào)告公示如下：

一、基本情況

　　（一）事發(fā)場(chǎng)所概況

　　事發(fā)場(chǎng)所位于龍華區(qū)觀瀾街道牛湖社區(qū)新湖路151號(hào)在建的寶創(chuàng)混凝土牛湖攪拌站內(nèi),涉事工程名為“2HZS270攪拌站粉料罐封裝工程”，事發(fā)時(shí)進(jìn)行的是鋼板卸車作業(yè)。

　　（二）事故發(fā)生單位基本情況

　　1.涉事工程發(fā)包方：深圳市寶創(chuàng)混凝土有限公司（以下簡(jiǎn)稱“寶創(chuàng)混凝土公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300356463161D；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：余華海；成立日期：2015年9月8日；注冊(cè)資本：2500萬(wàn)（元）；住所：深圳市寶安區(qū)新安街道海旺社區(qū)N23區(qū)熙龍灣商務(wù)國(guó)際大廈1708。

　　2.涉事工程承包方：深圳市圳通鋼結(jié)構(gòu)設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱“深圳圳通公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300781350803R；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：吳紅衛(wèi)；成立日期：2005年10月12日；注冊(cè)資本：2000萬(wàn)（元）；住所：深圳市寶安區(qū)福海街道橋頭社區(qū)紅牌工業(yè)區(qū)第10棟203；持有的鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號(hào)：D344097725）及安全生產(chǎn)許可證（粵）JZ安許證字〔2019〕022400延）。

　　（三）事故相關(guān)人員基本情況

　　1.孟某盛，男，58歲，本次事故死者，湖北紅安人，身份證號(hào)：422123XXXXXXXXXXXX，安裝工人，根據(jù)死亡證明（推斷）書(shū)（D442020133008），其死亡原因?yàn)?ldquo;顱腦損傷死亡”。

　　2.劉某，男，43歲，湖北麻城人，身份證號(hào)碼：422101XXXXXXXXXXXX，深圳圳通公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人。

　　3.李某龍，男，28歲，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：513433XXXXXXXXXXXX，寶創(chuàng)混凝土公司駐涉事工程負(fù)責(zé)人。

　　（四）涉事工程相關(guān)合同與施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理情況

　　2021年4月，寶創(chuàng)混凝土牛湖攪拌站開(kāi)工建設(shè)，至事發(fā)時(shí)主體安裝基本完成，涉事工程為寶創(chuàng)混凝土牛湖攪拌站為滿足環(huán)保要求而加裝圍欄、擋板等設(shè)備設(shè)施的工程。

　　2021年12月22日，寶創(chuàng)混凝土公司與深圳圳通公司簽訂涉事工程的安裝合同（合同總價(jià)約為55.22萬(wàn)元）與安全合同，約定由深圳圳通公司對(duì)寶創(chuàng)混凝土牛湖站粉料罐進(jìn)行整體封裝。

　　涉事工程開(kāi)工前，未在觀瀾街道辦事處辦理小散工程備案。

　　在涉事工程實(shí)際施工過(guò)程中，深圳圳通公司安排劉某為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，李促周為施工負(fù)責(zé)人，樊某駿為安全員，施工班組長(zhǎng)為汪某廣。除樊某駿持有建筑安全員資格證書(shū)外，其余3人均未持任何建筑工程施工相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。

　　（五）政府相關(guān)部門(mén)的履職情況

　　2021年4月至事故發(fā)生前，觀瀾街道辦事處相關(guān)負(fù)責(zé)同志到寶創(chuàng)混凝土牛湖站進(jìn)行了檢查，要求該攪拌站在未取得正規(guī)手續(xù)前不得施工；觀瀾街道相關(guān)職能部門(mén)也對(duì)涉事的寶創(chuàng)混凝土牛湖站進(jìn)行了巡查，其中城建辦根據(jù)職責(zé)分工對(duì)該攪拌站先后檢查10次，牛湖社區(qū)根據(jù)職責(zé)分工對(duì)該攪拌站先后巡查5次。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2021年12月29日，深圳圳通公司訂購(gòu)了一批方管、鋼板等材料，于12月30日上午運(yùn)至涉事工地。運(yùn)貨車輛停在事發(fā)位置后，現(xiàn)場(chǎng)施工班組長(zhǎng)汪某廣帶領(lǐng)包括死者孟某盛在內(nèi)的4名工人卸車，依次卸下鋼管、鍍鋅鋼板等貨物。9時(shí)50分許，車上剩下兩塊大鋼板（1.5米X6米，每塊重426公斤），5人站在車上將一塊大鋼板長(zhǎng)邊滑至地面之后將其推倒，大鋼板在倒地過(guò)程中撞擊放置在鍍鋅鋼板上的一條方管，方管反彈擊中站在車上的孟某盛的額頭。

　　（二）事故的應(yīng)急救援處置

　　事故發(fā)生后，在場(chǎng)的工人立即呼救并撥打了120急救電話，約20分鐘后120急救車到達(dá)，孟某盛經(jīng)急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

　　接報(bào)事故信息后，區(qū)應(yīng)急管理局、觀瀾街道辦事處、牛湖派出所、牛湖社區(qū)工作站等單位均趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置，并及時(shí)將該起事故信息上報(bào)。

　　（三）事故的善后處理情況

　　事故發(fā)生后，深圳圳通公司與死者孟某盛的家屬就事故賠償進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成了賠償協(xié)議，賠償金加工亡保險(xiǎn)賠付合計(jì)約人民幣100萬(wàn)元。

三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　事發(fā)位置鍍鋅鋼板上方放置的方管突出部分處于涉事鋼板倒地的路徑上，事發(fā)時(shí)作業(yè)人員在推倒鋼板前未確認(rèn)周邊環(huán)境安全，倒下的鋼板砸中鍍鋅鋼板上方放置的方管。

　　（二）間接原因

　　1.深圳圳通公司安排的涉事工程實(shí)際負(fù)責(zé)人無(wú)工程施工相關(guān)執(zhí)業(yè)資格；未全面辨識(shí)施工作業(yè)區(qū)域卸車存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)人工卸載重物存在的安全隱患。

　　2.寶創(chuàng)混凝土公司未對(duì)發(fā)包項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未核查涉事工程施工單位管理人員的資格證書(shū)。

　　3.深圳圳通公司主要負(fù)責(zé)人劉某未切實(shí)履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除項(xiàng)目管理人員未按要求配備的安全隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任劃分及處理建議

　　（一）事故責(zé)任單位和人員

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)如下：

　　1.深圳圳通公司未安排持相應(yīng)資格證書(shū)的人員管理涉事工程；未全面辨識(shí)施工作業(yè)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)有害因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十六條，《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第一、二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　2.寶創(chuàng)混凝土公司未對(duì)發(fā)包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未核查涉事工程施工單位管理人員的資格證書(shū)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定對(duì)該公司及其駐涉事工程負(fù)責(zé)人李某龍進(jìn)行行政處罰。

　　3.深圳圳通公司主要負(fù)責(zé)人劉某未切實(shí)履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除項(xiàng)目管理人員未按要求配備的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

　　（二）政府部門(mén)的安全監(jiān)管責(zé)任

　　政府相關(guān)部門(mén)對(duì)事故的發(fā)生是否應(yīng)承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)監(jiān)察部門(mén)獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。

五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳圳通公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，一要針對(duì)本次事故開(kāi)展事故警示教育；二要安排具備相應(yīng)資格的人員負(fù)責(zé)施工項(xiàng)目的管理工作；三要結(jié)合公司實(shí)際建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施；四要加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)隱患排查，及時(shí)處理施工現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患。

　　（二）寶創(chuàng)混凝土公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，一要嚴(yán)格審查項(xiàng)目管理人員資質(zhì)；二要嚴(yán)格督促施工單位切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任；三要及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)事故隱患，督促施工單位及時(shí)進(jìn)行整改，確保施工安全。

　　（三）觀瀾街道辦事處要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，一要進(jìn)一步核查涉事攪拌站建設(shè)工程是否存在違法違規(guī)建設(shè)問(wèn)題，并予以依法依規(guī)處理；二要認(rèn)真分析查找事故暴露出的問(wèn)題，在轄區(qū)范圍內(nèi)組織開(kāi)展事故警示教育工作；三要認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，理清內(nèi)部監(jiān)管職責(zé)，舉一反三，加強(qiáng)執(zhí)法巡查，對(duì)不具備開(kāi)工條件擅自施工的企業(yè)堅(jiān)決予以依法查處。

　　觀瀾街道寶創(chuàng)混凝土牛湖站

“12·30”物體打擊死亡事故調(diào)查組

2022年3月11日