“8·19”較大中毒事故調(diào)查報(bào)告
2017年8月19日9時(shí)許，位于棗莊市嶧城區(qū)的華沃(山東)水泥有限公司原料車間在檢修過程中發(fā)生一起一氧化碳較大中毒事故，造成1人中毒，4人因施救不當(dāng)中毒，5人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約699萬(wàn)元。
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基本情況
(一)事故單位概況。
華沃(山東)水泥有限公司：成立于2003年10月24日，住所為棗莊市嶧城區(qū)榴園鎮(zhèn)匡四村，法定代表人羅前君，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本5億元。經(jīng)營(yíng)范圍為水泥、水泥熟料、水泥產(chǎn)品包裝袋、建筑材料制品，制造、銷售等。該公司前身為山東榴園新型水泥發(fā)展有限公司，擁有2條日產(chǎn)2500噸新型干法生產(chǎn)線，屬于嶧城區(qū)區(qū)直企業(yè)。
2007年，葡萄牙西姆泊集團(tuán)公司收購(gòu)山東榴園新型水泥發(fā)展有限公司的全部股權(quán)。
2008年底更名為葡誠(chéng)(山東)水泥有限公司。
2012年，巴西沃特蘭亭集團(tuán)公司買斷葡萄牙西姆泊集團(tuán)在中國(guó)的全部資產(chǎn)，其下屬公司沃特蘭亭水泥有限公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)。
2013年8月，公司正式注冊(cè)新的公司名稱及商標(biāo)“華沃”。
2015年底至2017年6月上旬，因市場(chǎng)原因，該公司長(zhǎng)期停產(chǎn)。
2017年5月9日，淮安市港務(wù)有限公司、淮安淮揚(yáng)水泥有限公司與沃特蘭亭水泥有限公司簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議，沃特蘭亭水泥有限公司將所持有華沃(山東)水泥有限公司全部股權(quán)(占總股權(quán)97.6%)，轉(zhuǎn)讓給淮安市港務(wù)有限公司和淮安淮揚(yáng)水泥有限公司，至今沿用華沃(山東)水泥有限公司名稱。
該公司在歷次改制變更過程中，均為區(qū)直招商引資企業(yè)，按照“誰(shuí)招商、誰(shuí)受益”的原則，稅收歸嶧城區(qū)政府所有，在安全監(jiān)管上沿用以前的監(jiān)管模式，由區(qū)直部門直接監(jiān)管，未下放到鎮(zhèn)街進(jìn)行監(jiān)管。
(二)事發(fā)部位情況。
事發(fā)地點(diǎn)為2#原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)，型號(hào)為ZX300組合式選粉機(jī)，位于2#原料磨磨房上部平臺(tái)24.85米處，為2#原料粉磨系統(tǒng)出磨物料篩分使用。
事發(fā)部位為2#原料磨選粉機(jī)殼體內(nèi)部撒料盤上部空間，為有限空間。
2#原料粉磨系統(tǒng)和2#燒成系統(tǒng)之間通過管道相連，管道分別從原料磨磨頭和磨尾引入，管道上設(shè)有控制風(fēng)量的控制閥門，原料磨磨頭為電動(dòng)蝶閥、原料磨磨尾為電動(dòng)百葉閥。
8月19日復(fù)產(chǎn)期間，2#原料粉磨系統(tǒng)處于停機(jī)狀態(tài)，中控系統(tǒng)顯示兩道閥門均處于關(guān)閉狀態(tài);調(diào)查組通過實(shí)地勘察發(fā)現(xiàn)，原料磨磨頭閥門約有5%的間隙，原料磨磨尾閥門約有30%的間隙。
(三)生產(chǎn)運(yùn)行情況。
2017年6月13日，2#燒成系統(tǒng)回轉(zhuǎn)窯點(diǎn)火;6月15日，投料進(jìn)行試生產(chǎn)。
8月16日，因環(huán)保原因2#燒成系統(tǒng)停機(jī);
8月19日5時(shí)15分許，企業(yè)對(duì)2#燒成系統(tǒng)回轉(zhuǎn)窯點(diǎn)火進(jìn)行烘窯作業(yè)，為2#燒成系統(tǒng)投料作準(zhǔn)備工作。
烘窯過程中產(chǎn)生的煙氣(含一氧化碳等)通過2#窯尾預(yù)熱器點(diǎn)火煙囪帽排出。
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事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2017年8月19日，華沃(山東)水泥有限公司生產(chǎn)部值班經(jīng)理顏景超安排生產(chǎn)部原料班長(zhǎng)孔向前、輔料輸送工謝化光對(duì)2#原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)進(jìn)行檢修，按照工作許可，孔向前進(jìn)入選粉機(jī)巡查檢修，謝化光負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。
約9時(shí)，孔向前從選粉機(jī)管道上側(cè)檢修口進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)部，并突然倒地，監(jiān)護(hù)人謝化光發(fā)現(xiàn)孔向前倒地后，使用對(duì)講機(jī)進(jìn)行求救，后進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)進(jìn)行施救，謝化光隨即倒地。
隨后，收到對(duì)講機(jī)求救信號(hào)的值班經(jīng)理顏景超、煤磨工胡安海、輔料輸送工朱學(xué)金等人先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，陸續(xù)進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)進(jìn)行施救，后均倒地。
(二)應(yīng)急處置情況
9時(shí)5分，聞?dòng)嵹s來的其他人員先后撥打了120急救電話和119報(bào)警電話。
9時(shí)28分，市公安消防支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，立即調(diào)派2輛消防車、9名消防官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置;
9時(shí)50分，消防官兵到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)展開救援;
10時(shí)50分，被困人員全部救出，并先后送往嶧城區(qū)人民醫(yī)院、嶧城區(qū)中醫(yī)院和棗莊市立醫(yī)院搶救，5人經(jīng)搶救無(wú)效死亡 (醫(yī)院診斷證明顯示為一氧化碳中毒死亡)。
接到事故報(bào)告后，棗莊市、嶧城區(qū)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織開展事故救援、善后處置等工作。一是全力做好遇難人員家屬安撫。成立5個(gè)善后處置工作小組，一對(duì)一溝通思想、安撫情緒，加快善后處置進(jìn)程。二是扎實(shí)做好社會(huì)輿論引導(dǎo)。第一時(shí)間通過官方渠道，實(shí)事求是向外公布事故情況，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)輿論，保持了社會(huì)輿情平穩(wěn)。三是依法做好賠償工作。組織司法、人社、民政、法制辦和政府法律顧問，依法確定賠償標(biāo)準(zhǔn)，為遇難者家屬提供法律咨詢和法律援助。善后處置工作積極穩(wěn)妥有序，賠償已全部到位。
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事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
2#燒成系統(tǒng)烘窯作業(yè)過程中，產(chǎn)生大量煙氣(含一氧化碳等)，2#原料磨磨頭和磨尾的閥門不能正常關(guān)閉嚴(yán)密，煙氣進(jìn)入到2#原料粉磨系統(tǒng)，造成原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)和管道內(nèi)積聚了大量煙氣;
孔向前未按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”原則，違章進(jìn)入原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)內(nèi)，吸入煙氣中毒導(dǎo)致事故發(fā)生;
謝化光、顏景超、胡安海、朱學(xué)金在未采取進(jìn)入有限空間“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”安全措施和無(wú)任何勞動(dòng)防護(hù)的情況下，盲目違章施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
(二)間接原因
1、華沃(山東)水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。
(1)安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度不健全。未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度。
(2)安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位。未有效開展有限空間辨識(shí)并建立管理臺(tái)賬，未制定有限空間作業(yè)方案，未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素檢測(cè)，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，安全審核、批準(zhǔn)確認(rèn)不符合規(guī)定要求。
(3)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位。未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，作業(yè)人員違章進(jìn)入有限空間作業(yè);未在原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志。
(4)安全巡檢和設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)不到位。未及時(shí)消除2#原料粉磨系統(tǒng)閥門存在的安全隱患，2#原料粉磨系統(tǒng)和燒成系統(tǒng)連接管道未采取可靠的隔斷措施。
(5)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未組織開展有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員專項(xiàng)安全培訓(xùn)，未有效組織復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間安全教育培訓(xùn)。
(6)勞動(dòng)防護(hù)用品管理不到位。未根據(jù)有限空間存在危險(xiǎn)有害因素的種類和危害程度，配備滿足安全生產(chǎn)需要的空氣呼吸器、防毒面罩，并教育監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴使用。
(7)安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作不到位。未組織修訂事故應(yīng)急預(yù)案并備案，未制定有限空間事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未定期組織開展有限空間專項(xiàng)應(yīng)急演練。事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場(chǎng)處置措施不當(dāng)，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
2、地方政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。
(1)嶧城區(qū)經(jīng)信局。履行行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃(山東)水泥有限公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間專項(xiàng)安全整治不力，安全檢查不深入、不細(xì)致，對(duì)該公司安全生產(chǎn)工作存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)失察。
(2)嶧城區(qū)安監(jiān)局。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對(duì)華沃(山東)水泥有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。
(3)嶧城區(qū)政府。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，督促指導(dǎo)嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。
(三)事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，棗莊市嶧城區(qū)華沃(山東)水泥有限公司“8·19”中毒事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
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對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)建議免予責(zé)任追究的人員
1.孔向前，華沃(山東)水泥有限公司生產(chǎn)部原料班長(zhǎng)。自我保安意識(shí)差，在未進(jìn)行通風(fēng)、檢測(cè)的情況下，違章進(jìn)入有限空間作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
2.謝化光，華沃(山東)水泥有限公司生產(chǎn)部輔料輸送工。未及時(shí)制止孔向前違章作業(yè)行為;自我保安意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
3.顏景超，華沃(山東)水泥有限公司生產(chǎn)部值班經(jīng)理。自我保安意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
4.胡安海，華沃(山東)水泥有限公司生產(chǎn)部煤磨工。自我保安意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
5.朱學(xué)金，華沃(山東)水泥有限公司生產(chǎn)部輔料輸送工。自我保安意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
(二)建議司法機(jī)關(guān)追究的人員
王煥揚(yáng)，中共黨員，華沃(山東)水泥有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理。未組織制定有限空間作業(yè)方案，未有效組織開展本部門有限空間安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，安全巡檢落實(shí)不到位，未及時(shí)督促消除原料粉磨系統(tǒng)閥門存在的事故隱患，且違章進(jìn)入有限空間施救。
對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任;待司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施后，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十一條規(guī)定，中止其黨員權(quán)利。
(三)對(duì)事故其他有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.羅前君，華沃(山東)水泥有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織制定、督促落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不到位，未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度。督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理工作中存在的事故隱患和問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十八條第二項(xiàng)等規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局對(duì)其處以2016年度年收入40%的罰款。
2.張 超，華沃(山東)水泥有限公司廠長(zhǎng)。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織制定、督促落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不到位，未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未及時(shí)組織修訂事故應(yīng)急預(yù)案并制定有限空間事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未定期組織開展有限空間專項(xiàng)應(yīng)急演練。督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理工作中存在的安全隱患和問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十八條第二項(xiàng)等規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局對(duì)其處以2016年度年收入40%的罰款。
3.張懷新，華沃(山東)水泥有限公司安全部經(jīng)理。未全面履行安全管理人員安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促生產(chǎn)部履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，未參與或者制定有限空間安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，未組織開展有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員專項(xiàng)安全培訓(xùn)，未有效組織開展復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間安全教育培訓(xùn)，監(jiān)督勞動(dòng)防護(hù)用品的采購(gòu)、使用和管理不到位，未有效開展有限空間辨識(shí)并建立管理臺(tái)賬，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局給予其2萬(wàn)元罰款。
4.劉 磊，華沃(山東)水泥有限公司安全部安全員。未全面履行安全管理人員安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促生產(chǎn)部履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，未及時(shí)制止和糾正有限空間作業(yè)未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素檢測(cè)違章作業(yè)行為，違章進(jìn)入有限空間施救。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局給予其2萬(wàn)元罰款。
5.石相運(yùn)，中共黨員，嶧城區(qū)經(jīng)信局黨委委員、主任科員兼安全生產(chǎn)管理辦公室主任，分管安全生產(chǎn)工作，網(wǎng)格化監(jiān)管直接責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃(山東)水泥有限公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間安全專項(xiàng)整治不力，對(duì)該公司安全生產(chǎn)工作存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》(中辦發(fā)〔2005〕30號(hào))第三條第三項(xiàng)和相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。
6.姚 兵，中共黨員，嶧城區(qū)經(jīng)信局安全生產(chǎn)管理辦公室副主任，網(wǎng)格化監(jiān)管管理員。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃(山東)水泥有限公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間安全專項(xiàng)整治不力，對(duì)該公司安全生產(chǎn)工作存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十九條第一款和相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
7.褚召偉，中共黨員，嶧城區(qū)安監(jiān)局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管礦山科。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，督促指導(dǎo)礦山科開展監(jiān)督檢查工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》(中辦發(fā)〔2005〕30號(hào))第三條第三項(xiàng)和相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。
8.莊云飛，中共黨員，嶧城區(qū)安監(jiān)局礦山科科長(zhǎng)。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對(duì)華沃(山東)水泥有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十九條第一款和相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
以上8名事故有關(guān)責(zé)任人員，其中屬于中共黨員或國(guó)家行政機(jī)關(guān)公務(wù)員，建議由有管轄權(quán)的黨組織和行政監(jiān)察機(jī)關(guān)分別給予黨紀(jì)處分或組織處理，并將處分結(jié)果書面抄送市監(jiān)察局、市安監(jiān)局備案。
(三)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
1.華沃(山東)水泥有限公司對(duì)本次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局對(duì)其處以人民幣69萬(wàn)元的罰款。
2.依據(jù)《市委辦公室 市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的意見》(棗辦發(fā)〔2014〕25號(hào))、《棗莊市人民政府關(guān)于下達(dá)2017年度全市安全生產(chǎn)控制目標(biāo)的通知》(棗政發(fā)〔2017〕1號(hào))等相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)成嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局向嶧城區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查,建議責(zé)成嶧城區(qū)委、區(qū)政府向棗莊市委、市政府作出深刻檢查; 建議由嶧城區(qū)政府給予嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局2017年度安全生產(chǎn)“一票否決”，建議由棗莊市政府給予嶧城區(qū)政府2017年度安全生產(chǎn)“一票否決”。
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事故防范和整改措施建議
(一)深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)。
這起事故發(fā)生在全市安全生產(chǎn)百日攻堅(jiān)治理行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查期間，是典型的有限空間作業(yè)安全事故，影響惡劣。各級(jí)各有關(guān)部門要堅(jiān)決杜絕松懈麻痹思想，充分認(rèn)識(shí)有限空間作業(yè)可能帶來的嚴(yán)重危害，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。華沃(山東)水泥有限公司要堅(jiān)持事故處理“四不放過”的原則，舉一反三，立即開展全面的安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真排查整治各類安全生產(chǎn)事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
一是進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，逐級(jí)簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各級(jí)安全管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)職責(zé)，全面提升企業(yè)安全管理水平。
二是進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章教育培訓(xùn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作的意見》(魯安發(fā)〔2017〕24號(hào))，健全完善從業(yè)人員三級(jí)安全教育培訓(xùn)制度和職工安全教育培訓(xùn)檔案，將有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能。
三是進(jìn)一步加大安全管理工作力度, 嚴(yán)格落實(shí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(安監(jiān)總局第59號(hào)令)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)范》(DB 37/T 1933-2011)，健全完善安全操作規(guī)程，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。進(jìn)入有限空間作業(yè)前，要按規(guī)定辦理作業(yè)許可并經(jīng)有關(guān)負(fù)責(zé)人審批，進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辯識(shí)，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行清洗、通風(fēng)置換，并安排專人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。未經(jīng)通風(fēng)和檢測(cè)，嚴(yán)禁作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)。
四是要按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通風(fēng)設(shè)備、檢測(cè)設(shè)備、照明設(shè)備、通訊設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，并督促教育從業(yè)人員正確使用。
五是進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施檢查、維護(hù)、管理工作，做好日常巡檢和定期檢查，發(fā)現(xiàn)隱患和問題及時(shí)處理，確保各類設(shè)備設(shè)施處于安全可靠狀態(tài)。
六是進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急管理工作。要制訂有限空間專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，按規(guī)定開展演練活動(dòng)，并不斷進(jìn)行修訂完善。要明確救援人員及職責(zé)，配齊救援設(shè)備器材，不斷提高員工應(yīng)急處置和逃生能力，嚴(yán)禁不具備安全條件的盲目施救，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
(二)深入開展有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理工作。
按照《關(guān)于進(jìn)一步深化冶金等工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)檢查工作的通知》(魯安監(jiān)發(fā)〔2016〕62號(hào))有關(guān)檢查要求，各級(jí)各有關(guān)部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)有限空間安全監(jiān)管職責(zé)，督促轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)全面開展有限空間排查辨識(shí)，并對(duì)存在的危險(xiǎn)有害因素制訂針對(duì)性的管控措施，并完善安全管理臺(tái)賬。對(duì)轄區(qū)內(nèi)冶金、建材、輕工等重點(diǎn)企業(yè)以及造紙、醬腌菜生產(chǎn)、工貿(mào)企業(yè)附屬污水處理系統(tǒng)，嚴(yán)格督促企業(yè)開展有限空間作業(yè)條件確認(rèn)等各項(xiàng)工作，深入開展隱患排查治理，對(duì)查出的隱患，要責(zé)令限期整改，切實(shí)做到整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，切實(shí)提高企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理水平。
(三)嚴(yán)厲查處有限空間作業(yè)違法違規(guī)行為。
各級(jí)各有關(guān)部門要將有限空間作業(yè)安全作為安全生產(chǎn)“大快嚴(yán)”集中行動(dòng)、大檢查和重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治的重要內(nèi)容，按照《關(guān)于深入開展工貿(mào)行業(yè)粉塵防爆、有限空間及金屬冶煉安全專項(xiàng)治理工作的通知》(魯安辦發(fā)〔2017〕22號(hào))要求，嚴(yán)厲查處企業(yè)在有限空間作業(yè)中存在的違法違規(guī)行為。要重點(diǎn)查處和糾正在有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和臺(tái)賬建立、作業(yè)人員安全培訓(xùn)、作業(yè)審批制度建立及執(zhí)行、警示標(biāo)識(shí)設(shè)置、通風(fēng)檢測(cè)儀器、裝備配置、應(yīng)急演練、外委有限空間作業(yè)等方面存在的問題，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法頂格處罰，絕不姑息。
附件：
1.棗莊市人民政府嶧城區(qū)華沃(山東)水泥有限公司“8·19”中毒事故調(diào)查組成員名單
2.事故死亡人員基本情況
棗莊市人民政府
嶧城區(qū)華沃(山東)水泥有限公司
“8·19”較大中毒事故調(diào)查組
2017年12月22日
附件1
棗莊市人民政府嶧城區(qū)華沃(山東)水泥
有限公司“8·19”較大中毒事故調(diào)查組
成員名單
一、事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組
組 長(zhǎng)：謝運(yùn)深 市安委會(huì)副主任、安辦主任、安監(jiān)局局長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：李甲群 市安辦副主任、安監(jiān)局副局長(zhǎng)
趙德校 市監(jiān)察局副局長(zhǎng)
劉忠波 嶧城區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)
二、事故調(diào)查處理工作組
(一)技術(shù)組
組 長(zhǎng)：田 軍 市公安局治安支隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：閆法杰 市公安局治安支隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)
封德順 市經(jīng)信委建材辦副主任
成 員：侯永強(qiáng) 嶧城區(qū)安監(jiān)局安監(jiān)局副局長(zhǎng)、監(jiān)察大隊(duì)長(zhǎng)
武興水 嶧城區(qū)應(yīng)急救援指揮中心主任
徐小東 嶧城區(qū)安監(jiān)局綜合科科長(zhǎng)
褚夫動(dòng) 嶧城區(qū)安監(jiān)局監(jiān)察二科副科長(zhǎng)
專 家：韓鎖勤 申豐水泥有限公司總經(jīng)理
王廣東 棗莊中聯(lián)水泥有限公司副總經(jīng)理
(二)管理組
組 長(zhǎng)：孫新厚 市安監(jiān)局礦山科科長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：米秀偉 市總工會(huì)副部長(zhǎng)
成 員：郭 晶 市安監(jiān)局政策法規(guī)科副科長(zhǎng)
王俊杰 市安監(jiān)局礦山科科員
孫啟鋒 嶧城區(qū)安監(jiān)局監(jiān)察一科科長(zhǎng)
冷鵬飛 嶧城區(qū)安監(jiān)局安監(jiān)一科科員
邀 請(qǐng)：張 軍 市檢察院反瀆局副局長(zhǎng)
張習(xí)濤 嶧城區(qū)人民檢察院反瀆局局長(zhǎng)
種道學(xué) 嶧城區(qū)人民檢察院反瀆局偵查科科長(zhǎng)
(三)綜合組
組 長(zhǎng)：紀(jì) 鵬 市安監(jiān)局政策法規(guī)科科長(zhǎng)
成 員：仲維光 嶧城區(qū)政協(xié)副主席、安監(jiān)局局長(zhǎng)
劉榮深 嶧城區(qū)安監(jiān)局黨組副書記
賈 鵬 嶧城區(qū)安監(jiān)局辦公室主任
楊 濤 市安全生產(chǎn)“大快嚴(yán)”集中行動(dòng)辦公室科員
(四)責(zé)任追究組
組 長(zhǎng)：張傳美 市紀(jì)委第四紀(jì)檢監(jiān)察室主任
副組長(zhǎng)：李 建 市紀(jì)委第四紀(jì)檢監(jiān)察室副主任
高 磊 嶧城區(qū)紀(jì)委副書記、監(jiān)察局局長(zhǎng)
成 員：滿孝春 山亭區(qū)紀(jì)委黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督室主任
高祥民 嶧城區(qū)監(jiān)察局副局長(zhǎng)
郭強(qiáng)龍 嶧城區(qū)紀(jì)委審理室副主任
趙啟玉 嶧城區(qū)底閣鎮(zhèn)紀(jì)委副書記
附件2
事故死亡人員基本情況
姓 名年齡性別工作單位家庭住址工 種學(xué) 歷
孔向前39歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區(qū)榴園鎮(zhèn)
東匡村原料磨
巡檢員中專
謝化光44歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)
羅莊村輔料輸送工初中
顏景超49歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區(qū)古邵鎮(zhèn)
西沿河村值班經(jīng)理初中
胡安海33歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區(qū)峨山鎮(zhèn)
大官莊村煤粉輸送工中專
朱學(xué)金39歲男華沃(山東)水泥有限公司嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)
朱莊村輔料側(cè)取
輸送工中專
來源：中國(guó)安全生產(chǎn)報(bào) 內(nèi)容來源：棗莊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局