依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第225號)，經(jīng)市政府授權(quán)，彭州市安監(jiān)局牽頭成立了以局長曾正澤為組長、副局長楊繼剛為副組長，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市經(jīng)科信局、市綜合執(zhí)法局、市安監(jiān)局等部門相關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請彭州市人民檢察院派員參加事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、對相關(guān)人員的調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，以及下一步加強和改進工作的措施意見。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位相關(guān)情況
(一)四川亞東水泥有限公司，成立于2004年11月29日，位于成都市彭州市天彭鎮(zhèn)安彭路66號。法定代表人：林升章;注冊資本：(美元)叁億陸仟捌佰叁拾肆萬元;經(jīng)營范圍：熟料、水泥、石灰石、商品混凝土、水泥制品及其它建材產(chǎn)品的生產(chǎn)及銷售(以上范圍不含國家法律法規(guī)限制或禁止的項目，涉及許可的憑許可證開展經(jīng)營活動)。四川亞東水泥有限公司采掘一組為四川亞東水泥有限公司制造水泥提供主要原料配套，位于彭州市通濟鎮(zhèn)天生橋村。
(二)彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部，成立于2008年1月16日，位于彭州市通濟鎮(zhèn)天生橋村。法定代表人：陽建康。服務(wù)部性質(zhì)屬于集體，經(jīng)營范圍主要包括：勞務(wù)派遣、園林綠化服務(wù)、清潔服務(wù)等[依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)有關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動]。但彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部未按照《勞務(wù)派遣行政許可實施辦法》第六條之規(guī)定，未依法取得《勞動派遣經(jīng)營許可證》。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況
(一)事故經(jīng)過
經(jīng)調(diào)查，認定事故經(jīng)過如下：2018年1月20日7時左右，彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部派遣到四川亞東水泥有限公司采掘一組負責(zé)清掃2018帶運機尾輪散落在地上的礦料的兩名工人，陽建興(死者)和崔先平來到工作地點。崔先平清理帶運機右側(cè)的礦料，陽建興清理左側(cè)的礦料，當(dāng)時兩人相隔十幾米遠。大約在9時30分，陽建興穿越2018帶運機尾輪左側(cè)防護欄桿，并用鐵鍬直接清理運行中的帶運機底部礦料，由于鐵鍬觸及帶運機皮帶，帶動鐵鍬轉(zhuǎn)動，致使鍬把反彈，打在陽建興右側(cè)太陽穴上，致使顱內(nèi)出血。崔先平看到陽建興用的長鐵鍬扔在帶運機的下面，于是崔先平彎腰下去看，發(fā)現(xiàn)陽建興頭朝山下，側(cè)臥在帶運機的下面，崔先平喊了幾聲也沒有動靜。于是崔先平立即跑到距出事點大約200米的礦區(qū)辦公室叫人，在辦公室向沈福磊(采掘一組碎石股股長)、文木鈴(采掘一組碎石股工務(wù)員)報告發(fā)生的情況，沈福磊接到報告后立刻通知中控室操作人員立即停機，然后前往出事地點。到達現(xiàn)場后看到陽建興躺在地上，嘴角上有血，距離陽建興40公分處有一把鐵鍬;隨后立即向安全員趙永艷報告，并叫趙永艷撥打120。10時左右，彭州市通濟鎮(zhèn)衛(wèi)生院120趕到現(xiàn)場，經(jīng)檢查后確診陽建興已經(jīng)死亡。事故發(fā)生后現(xiàn)場人員逐級上報公司領(lǐng)導(dǎo)，并上報屬地鎮(zhèn)政府、市安監(jiān)局、市公安局等相關(guān)部門，相關(guān)部門接到事故報告后立即趕到事故現(xiàn)場進行處置。
(二)事故應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120，隨后彭州市通濟鎮(zhèn)衛(wèi)生院120到達現(xiàn)場，經(jīng)診斷確定陽建興已經(jīng)死亡(見院前急救病歷)。
接到事故報告后市安監(jiān)局、市公安局、當(dāng)?shù)嘏沙鏊屯?zhèn)人民政府等相關(guān)單位人員第一時間趕到事故現(xiàn)場對事故進行處置。
(三)人員傷亡及善后情況
1.人員傷亡情況。死者：陽建興，男，漢族，52歲，四川省彭州市通濟鎮(zhèn)天生橋村2組人，身份證號：510126196504062210。
2.善后處理情況。事故發(fā)生后，市政府相關(guān)部門、通濟鎮(zhèn)人民政府立即督促四川亞東水泥有限公司、彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部開展事故善后處置工作。截止2018年1月25日，死者家屬已與四川亞東水泥有限公司、彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部簽訂了《賠償協(xié)議書》，隨后遺體進行了火化。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部的被派遣員工陽建興違規(guī)穿越2018帶運機尾輪左側(cè)防護欄桿，并用鐵鍬直接清理運行中的帶運機底部礦料，是造成陽建興死亡的直接原因。
(二)間接原因
1.四川亞東水泥有限公司對承包商資質(zhì)審查不嚴，與不具備勞務(wù)承攬相應(yīng)資格的彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部簽定勞務(wù)承攬合同。
2.四川亞東水泥有限公司對勞務(wù)人員安全教育培訓(xùn)不到位，勞務(wù)人員安全意識淡薄。
3.四川亞東水泥有限公司對2018帶運機尾輪未采取有效防范措施，致使陽建興能隨意進入帶運機下方違規(guī)作業(yè)。
4.采掘一組2018帶運機尾輪處未設(shè)立礦料清掃《安全操作規(guī)程》。
5.彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部雖辦理了《營業(yè)執(zhí)照》，但未依法取得《勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證》，違規(guī)簽定《勞務(wù)承攬合同》。
6.彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部內(nèi)部機構(gòu)不健全，對派出的員工未進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
以上原因是造成該事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質(zhì)
一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故單位及其有關(guān)人員的責(zé)任認定及處理建議
(一)對有關(guān)人員的責(zé)任認定及處理建議
1.不予追究責(zé)任人員
陽建興違規(guī)穿越2018帶運機尾輪左側(cè)防護欄桿，并用鐵鍬直接清理運行中的帶運機底部礦料，造成事故的發(fā)生，對該起事故負直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議對其不再追究責(zé)任。
2.建議給予行政處罰的人員
(1)盧保宏，四川亞東水泥有限公司制造廠廠長。作為生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人和采掘一組分管負責(zé)人，未依法組織制定本單位帶運機清掃的《安全操作規(guī)程》，未督促本單位人員及時排查和消除安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條(二)、(五)項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規(guī)定，建議對其罰款處罰，處上年一年年收入百分之三十的罰款，按2017年本人在公司總收入人民幣142165元×30%，處以罰款人民幣42649.5元。
(2)陽建康，彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部法定代表人。作為生產(chǎn)經(jīng)營單位負責(zé)人，安全生產(chǎn)法律意識淡薄，未依法組織設(shè)立本單位安全管理機構(gòu)，指定專(兼)職安全管理人員，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(三)項和第二十一條第二款，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規(guī)定，建議對其罰款處罰，處上年一年年收入百分之三十的罰款，按2017年本人在彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部的總收入人民幣12000元×30%，處以罰款人民幣3600元。
(3)王國崇，四川亞東水泥有限公司采掘一組主任。負責(zé)采掘一組全面工作。未認真落實安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度，未及時組織本單位人員認真排查安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第(一)項之規(guī)定，建議對其罰款處罰，處以罰款人民幣1萬元。
(4)陳韻吉，四川亞東水泥有限公司采掘二組主任。主要負責(zé)公司對外勞務(wù)承攬的合同簽定和資質(zhì)審查，在與彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部簽定《勞務(wù)承攬合同》中審查不嚴。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規(guī)定，建議對其罰款處罰，處以罰款人民幣1萬元。
3.建議依照公司內(nèi)部有關(guān)規(guī)章制度給予處罰的人員
(1)陳勇馳，四川亞東水泥有限公司采掘一組副主任。對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理有失查之處，造成事故的發(fā)生。建議由四川亞東水泥有限公司內(nèi)部進行處理。
(2)沈福磊，四川亞東水泥有限公司采掘一組碎石股股長。未認真監(jiān)督檢查本單位工作人員落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度的情況，未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，對巡檢人員監(jiān)督不力，導(dǎo)致事故發(fā)生。建議由四川亞東水泥有限公司內(nèi)部進行處理。
(3)文木鈴，四川亞東水泥有限公司采掘一組碎石股工務(wù)員。對本部工作人員監(jiān)管不到位，造成事故的發(fā)生。建議由四川亞東水泥有限公司內(nèi)部進行處理。
責(zé)任單位將以上人員的處理情況書面報市政府事故調(diào)查組。
(二)對責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議
1.四川亞東水泥有限公司未制定2018帶運機清掃工的《操作規(guī)程》，對勞務(wù)人員未嚴格按照勞務(wù)用工管理規(guī)定，進行崗位操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致勞務(wù)人員的安全教育培訓(xùn)不到位;未對勞務(wù)人員進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)管理;與不具備勞務(wù)承攬相應(yīng)資格的彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部簽定《勞務(wù)承攬合同》，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十六條第一款之規(guī)定，對此次事故應(yīng)負主要管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、第一百零九條第(一)項之規(guī)定，建議給予罰款處罰，處以罰款人民幣22萬元。
2.彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部未按照《勞務(wù)派遣行政許可實施辦法》第六條之規(guī)定，取得《勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證》;與四川亞東水泥有限公司簽訂《勞務(wù)承攬合同》，在實際工作中也未按《勞務(wù)承攬安全協(xié)議》要求進行管理;對派遣的員工安全教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定，建議給予罰款處罰，處以罰款人民幣20萬元。
五、事故的防范和整改措施
(一)四川亞東水泥有限公司
1.應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，從思想上提高認識，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面開展風(fēng)險辨識和隱患排查治理，進一步完善安全生產(chǎn)條件，提高本單位安全生產(chǎn)的保障水平。
2.嚴格安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對勞務(wù)派遣員工進行統(tǒng)一管理;加強對勞務(wù)派遣人員的安全教育培訓(xùn)和安全監(jiān)管，提高作業(yè)人員的安全意識。
3.全面清理外包合同，組織專門力量對承包商、供應(yīng)商的資質(zhì)進行重新審查、審核。加強對承包商、供應(yīng)商的安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、管理和檢查，堅決杜絕一包了之，一租了之。
4.完善相關(guān)《安全作業(yè)操作規(guī)程》。
(二)彭州市天生橋萬花勞務(wù)服務(wù)部
1.按照法律規(guī)定依法取得相關(guān)經(jīng)營許可。
2.建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、安全管理制度，落實好安全管理責(zé)任。
3.強化對被派遣勞動者安全生產(chǎn)的培訓(xùn)和教育，全面提高員工的安全意識。
2018年4月18日