死者曾紀梅,男,53歲,龍南縣渡江鎮蓮塘村人,配料操作員,再次到蓮塘新型建材廠上班僅半個月。
事故的發生及搶救經過:
2018年1月16日下午 13:00左右,蓮塘兄弟新型建材廠當班所有工人分別到達各自的工作崗位開始上班。
13:35分左右,配水工肖素英發現制磚流水線一級攪拌機里沒有泥料后,就立即關掉了輸送帶電源,然后肖素英看到破碎進料口(老虎口)堵滿了泥料,就叫喊配料員曾紀梅關閉供料箱,但沒有應答,肖素英就到半成品車間找到機修工張人龍說明情況。
13:40分左右,鏟車司機曾志雄也發現破碎機進料口(老虎口)的泥料滿了,卻不見曾紀梅。曾志雄立刻從鏟車上跳下來關閉了破碎機配電箱的所有工作電源,然后到附近四處尋找曾紀梅,都沒有看到曾紀梅,曾志雄找到機修工張人龍詢問有沒有看到曾紀梅,張人龍問曾志雄“曾紀梅是不是上廁所去了”,曾志雄說“沒有去,如果他去上廁所都會向我打招呼”,張人龍立刻反應說“有沒有溜下老虎口”。
然后立刻帶領其他工人拿上鐵鍬、鏟子到破碎機進料口旁清理泥料,清理了大約7分鐘左右,就發現了曾紀梅的帽子(黑白色鴨舌帽),把帽子拿開后,就看到了曾紀梅。
張人龍立刻跑到廠辦公室向劉愛雄報告,得到報告后廠長曾智勇和劉愛雄一同趕到事故現場察看,曾智勇立即撥打了“120”急救電話和“110”報警電話,并向渡江鎮、縣安監局進行了報告。
接到事故報告后,14:30分,縣安監局、縣公安局、縣工信局、渡江鎮政府、渡江鎮派出所等單位領導立即趕到事故現場開展救援,與此同時,“120”救護車趕到事發現場,醫護人員第一時間對曾紀梅進行了診斷,診斷后醫生宣布曾紀梅已經死亡。事故調查報告全文如下:
龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠“2018.1.16”
物體打擊事故調查報告
2018年1月16日下午13時40分左右,龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠發生一起物體打擊事故,造成1人死亡。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)規定,龍南縣人民政府下達抄告單(龍府辦抄字〔2018〕12號),由縣安監局牽頭,會同縣公安局、縣總工會、縣人保局、縣工信局、渡江鎮政府、并邀請縣檢察院,組成事故調查組。調查組通過現場勘查,查閱資料,技術分析,詢問有關證人和當事人等工作,已查明事故原因,分清事故責任,并提出了對事故責任單位和有關責任人員的處理意見。
一、事故發生單位概況
龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠,位于龍南縣渡江鎮蓮塘村,成立于2006年,統一社會信用代碼為:91360727L133448798D ,法人代表劉鴻基。該廠有龍南縣礦產資源管理局核發的《采礦許可證》(證號:C3607272010127130089341),有效期至2018年7月21日,開采磚瓦用頁巖,年生產規模5萬噸。
二、事故發生及搶救經過
2018年1月16日下午 13:00左右,蓮塘兄弟新型建材廠當班所有工人分別到達各自的工作崗位開始上班。13:35分左右,配水工肖素英發現制磚流水線一級攪拌機里沒有泥料后,就立即關掉了輸送帶電源,然后肖素英看到破碎進料口(老虎口)堵滿了泥料,就叫喊配料員曾紀梅關閉供料箱,但沒有應答,肖素英就到半成品車間找到機修工張人龍說明情況。13:40分左右,鏟車司機曾志雄也發現破碎機進料口(老虎口)的泥料滿了,卻不見曾紀梅。曾志雄立刻從鏟車上跳下來關閉了破碎機配電箱的所有工作電源,然后到附近四處尋找曾紀梅,都沒有看到曾紀梅,曾志雄找到機修工張人龍詢問有沒有看到曾紀梅,張人龍問曾志雄“曾紀梅是不是上廁所去了”,曾志雄說“沒有去,如果他去上廁所都會向我打招呼”,張人龍立刻反應說“有沒有溜下老虎口”。然后立刻帶領其他工人拿上鐵鍬、鏟子到破碎機進料口旁清理泥料,清理了大約7分鐘左右,就發現了曾紀梅的帽子(黑白色鴨舌帽),把帽子拿開后,就看到了曾紀梅。張人龍立刻跑到廠辦公室向劉愛雄報告,得到報告后廠長曾智勇和劉愛雄一同趕到事故現場察看,曾智勇立即撥打了“120”急救電話和“110”報警電話,并向渡江鎮、縣安監局進行了報告。接到事故報告后,14:30分,縣安監局、縣公安局、縣工信局、渡江鎮政府、渡江鎮派出所等單位領導立即趕到事故現場開展救援,與此同時,“120”救護車趕到事發現場,醫護人員第一時間對曾紀梅進行了診斷,診斷后醫生宣布曾紀梅已經死亡。
隨后,縣安監局、縣公安局等單位人員對事故現場進行了勘查。
經現場勘查,事故現場為泥與煤的配料場所,中間是破碎機,右側(東面)為泥土輸送料箱,左側(西面)是煤輸送帶,兩側同時向破碎機輸送泥土和煤。破碎機的老虎口長約70CM、寬約34CM,老虎口上面為漏斗箱高約1.7M,上口大小約為1.2M*1.5M。右側的泥土由1M寬的輸送帶輸送到漏斗箱,輸送帶上方泥土堆積高度1.0M-1.5M,輸送泥土的速度為每5分鐘1.5-2.0立方。泥土為頁巖,夾雜有0.5M-1.2M大小不等的石塊。
漏斗箱南側為地坑,寬1.5-2.0M、深0.5-1.0M,斜坡狀,地坑左側(西面)為1.0M寬的工作平臺,平臺左邊為開關板,裝有操作泥土和煤輸送機的控制開關。配料場的南邊山腳為取土堆料場,由鏟車將泥土鏟運到料箱,再由輸送帶送入漏斗箱由破碎機破碎。
自發現攪拌機沒有泥料、破碎機停機時,老虎口上方漏斗箱已堆滿泥土約2.0立方。從漏斗下面破碎機旁邊清理泥土后,配料員曾紀梅倒臥在老虎口上,頭靠破碎機(朝北)、仰狀,臂靠漏斗壁(朝南),腳朝上,身體上面有一塊大小約0.8M*0.6M*0.25M的石塊壓著,還有1根鋼釬(長約1.5M)、橫在石塊旁邊,身體下面的老虎口里面是空的,沒有泥土。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故造成1人死亡,死者曾紀梅,男,53歲,龍南縣渡江鎮蓮塘村人,配料操作員,再次到蓮塘新型建材廠上班僅半個月。
(二)事故造成直接經濟損失110萬元。
四、事故發生的原因及事故性質
經現場勘查和調查分析:2018年1月16日下午13:30分左右,蓮塘兄弟新型建材廠的輸送料箱在向破碎機正常輸送原料泥土過程中,配料員曾紀梅在沒有專門人員進行現場監護的情況下,未先關掉正在運行的破碎機和輸送帶,冒險進入破碎機進料口進行作業,被從右側(東面)的泥土輸送料箱滾落下來的大石塊(頁巖)擊中昏倒后,又被輸送料箱繼續輸送過來的泥土掩埋致死。
(一)直接原因
輸送料箱在向破碎機進料口正常輸送原料泥土的過程中,作業人員冒險進入破碎機進料口作業,被泥土中的大石塊擊中昏倒后,又被繼續輸送過來的泥土掩埋,是發生事故的直接原因。
(二)間接原因
1.作業人員在進入破碎機進料口進行處置作業時,未先停止原料輸送帶的運行,是發生事故的主要原因。
2.作業人員在進入危險區域的進料口進行作業時,未安排專門人員在現場進行監護,是發生事故的重要原因。
3.未建立安全生產責任制和崗位操作規程,各崗位安全職責不明確,作業人員無章可循、隨意作業,憑主觀臆想作業。
4.安全管理不到位,安全管理人員未對本單位的安全生產狀況進行經常性檢查,未能及時發現和制止違章作業現象。
5.安全教育培訓不到位,未對從業人員進行安全教育培訓,從業人員不熟悉崗位操作規程,習慣性違章作業普遍。
(三)事故性質
經調查認定,本次事故性質為一般生產安全責任事故,事故類別為物體打擊。
五、事故責任的認定和事故責任者的處理建議
(一)曾紀梅,蓮塘兄弟新型建材廠配料員,安全意識淡薄,違章冒險進入危險區域的進料口內進行作業,對本次事故負有直接責任。鑒于曾紀梅在事故中死亡,免于追究。
(二)劉愛雄,蓮塘兄弟新型建材廠安全員。現場安全檢查不到位,未及時發現和消除安全生產事故隱患,未制止和糾正從業人員違章冒險作業行為。建議縣安監局依據《安全生產法》第九十三條規定:生產經營單位的安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的,導致發生生產安全事故,暫停或者撤銷其與安全生產有關的資格;對其給予暫停并撤銷安全生產管理資格的行政處罰。
(三)曾智勇,蓮塘兄弟新型建材廠廠長。是蓮塘兄弟新型建材廠安全生產第一責任人,未認真履行安全生產管理職責,安全生產責任制不健全,督促檢查安全生產工作不到位,沒有及時消除安全生產事故隱患。建議縣安監局依據《安全生產法》第九十二條第(一)項:發生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款的規定;對其給予處上年年收入36000元30%罰款,即12000元的行政處罰。
(四)龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠,主體責任落實不到位,安全設施投入不足,安全管理不到位,日常安全檢查和安全教育培訓不到位,職工安全意識淡薄,從業人員違反安全操作規程違章冒險作業,安全生產規章制度和操作規程不完善。建議縣安監局依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項:發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款的規定;對其給予罰款二十萬元的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)嚴格落實企業主體責任。建立健全安全生產責任制,制定完善安全生產規章制度和操作規程,履行安全生產工作職責;加大安全生產投入,嚴格落實各項安全技術防范措施和安全防護設施,具備安全生產法律法規、國家標準和行業標準規定的安全生產條件。
(二)加強安全教育培訓,提高安全管理人員、從業人員的安全意識,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,堅決杜絕“三違”現象。
(三)加強作業現場安全管理,安全管理人員應對本單位生產安全狀況進行經常性檢查,及時發現并消除生產安全事故隱患,檢查及處理情況應記錄在案。督促從業人員嚴格遵守企業規章制度和正確佩戴勞動防護用品,嚴格按規范、標準、操作規程進行作業。作業人員在進入危險區域作業時,應當安排專門人員進行現場安全管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實。
龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠“2018.1.16”
物體打擊事故調查組
2018年2月26日
來源:龍南縣人民政府